Do:

Imię i nazwisko *

Adres e-mail *

Telefon

Temat: *
- wybierz - zlecenie badania inny

Cel badania: *
- wybierz - przedłożenie wyników jednostce kontrolującej / organom nadzoru badanie dla potrzeb własnych inny

Rodzaj badania *
- wybierz - badanie mikrobiologiczne wody do spożycia - podmioty produkujące żywność lub prowadzące obrót żywności badanie mikrobiologiczne wody do spożycia - odbiór przyłącza wodociągowego badanie mikrobiologiczne wody (zakres do ustalenia z Laboratorium) badanie fizykochemiczne wody (zakres do ustalenia z Laboratorium) badanie wody ze studni własnej (zakres do ustalenia z Laboratorium) badania fizykochemiczne ścieków (zakres do ustalenia z Laboratorium)

Punkt pobrania próbki *
- wybierz - kran zawór czerpalny hydrant inny

Miejsce pobrania próbki *
- wybierz - w kuchni w pomieszczeniu socjalnym na sali produkcji za wodomierzem w sklepie na sali sprzedaży inne

Adres pobrania próbki (dokładny adres: miejscowość, ulica, nr budynku, nr działki, nazwa i rodzaj lokalu - np. budynek mieszkalny, lokal gastronomiczny, punkt przedszkolny, żłobek) *

Dane do faktury VAT:

Imię i nazwisko / nazwa zleceniodawcy

NIP

Miasto

Kod pocztowy

Ulica z numerem domu

Dotyczy badań mikrobiologicznych wody do spożycia:

Czy w przypadku przekroczenia wartości parametrycznych wyrażasz zgodę na przekazanie przez Laboratorium sprawozdania z badania jakości wody (cząstkowego lub całościowego) właściwemu inspektorowi sanitarnemu (zgodnie z wymaganiami Dz. U. 2017 poz. 2294)? *

- wybierz - tak nie

UWAGI / Wiadomość *

Ważne:

• Powyższy formularz jest WSTĘPNYM uzgodnieniem realizacji zlecenia.
• Szczegółowe informacje dotyczące realizacji badań (termin, koszty) zostaną przekazane na adres mailowy wskazany w formularzu.
• Zlecenie musi zostać podpisane przez Klienta lub osobę przez niego upoważnioną, w trakcie pobrania próbki lub dostarczenia jej do Laboratorium.
• Prawidłowe przygotowanie instalacji do badań bakteriologicznych należy do Zleceniodawcy. Badania bakteriologiczne próbek pobranych z niedostatecznie przepłukanej instalacji może dawać wyniki przekraczające wartości dopuszczalne. Powtórne badanie jest również odpłatne i wymaga dodatkowego zlecenia.